پرسش نامه و پيشنهاد بيمه
تمام خطر مقاطعه كاري
شماره …………………..
| 1- موضوع قرارداد:
چنانچه طرح شامل چند بخش است، بخش يا بخشهاي مورد بيمه را مشخص فرمائيد. |
||
| 2- محل كار:
كشور استان شهرستان شهر روستا |
||
| 3- صاحبكار:
نشاني: تلفن: |
||
| 4- پيمانكار يا پيمانكاران اصلي:
نشاني: تلفن: |
||
| 5- پيمانكار يا پيمانكاران فرعي:
نشاني: تلفن: |
||
| 6- مهندسين مشاور:
نشاني: تلفن: |
||
| 7- شرح كار مورد قرارداد:
(اطلاع فني را به تفصيل شرح دهيد) – ابعاد(طول، ارتفاع، عمق، دهانه، تعداد طبقات): – پي(روش، حداكثر عمق خاكبرداري): – روش هاي ساختماني: – مصالح ساختماني: |
||
| 8- آيا پيمانكار در اين نوع كار يا روشهاي ساختماني تجربه دارد؟ آري ….. نه …… | ||
| 9- بيمه مدت:
تاريخ شروع كار: مدت عمليات ساختماني ماه تاريخ پايان كار: مدت نگهداري: ماه |
||
| 10- كارهائيكه توسط پيمانكاران فرعي انجام مي شود: | ||
| 11- خطرات ويژه:
آتش سوزي، انفجار آري ….. نه …… سيل، طفيان آب آري ….. نه …… ريزش، طوفان، گردباد آري ….. نه …… انفجار مصنوعي(سنگ تركاني) آري ….. نه …… |
||
| 12- شرايط خاك محل كار
صخره ……… شن…………. ماسه…………. خاك رس………….. خاك دستي انواع ديگر: آيا در نزديكي محل كار از لحاظ زمين شناسي اشكالي وجود دارد؟ آري ….. نه …… |
||
| 13- سطح آبهاي زيرزميني | ||
| 14- نزديكترين رودخانه، درياچه، دريا و غيره: نام……………………. فاصله تا محل كار
سطح آب:…………. پائين ……………….. متوسط ………….. بالاترين سطح آب ثبت شده |
||
| 15- شرايط جوي:
فصل بارندگي از ……………… تا ………………….. حداكثر ميزان بارندگي(ميليمتر) در ساعت………… در روز …………….. در ماه ……………… خطر طوفان كم……….. متوسط ……………….. زياد ………………… |
||
| 16- آيا مايليد در صورت بروز خسارت، هزينه هاي اضافي مربوط به اضافه كاري، كار در شب و كار هنگام تعطيلات عمومي نيز تحت پوشش قرار گيرد؟ آري ….. نه ……
حد غرامت را تعيين كنيد. |
||
| 17- آيا پوشش بيمه اي براي مسئوليت در مقابل اشخاص ثالث مورد نياز مي باشد؟
آري ….. نه …… آيا پيمانكار براي مسئوليت فوق، بيمه نامه جداگانه اي تحصيل كرده است؟ آري ….. نه …… |
||
| 18- در مورد ساختمانهاي موجود يا اموال مجاور كه ممكن است در اثر عمليات مورد بيمه (از قبيل حفاري، شمع كوبي، ارتعاش و پايين بردن سطح آب زيرزميني و غيره) دچار خسارت گردند به تفصيل شرح دهيد.
|
||
| 19- آيا پوشش بيمه اي براي ساختمانها و بناهاي موجود در محل كار يا مجاور آن متعلق يا در اختيار پيمانكار(يا صاحبكار) در مقابل زيان يا خسارت ناشي از عمليات موضوع قرارداد مورد نياز مي باشد؟ آري ….. نه ……
چنانچه جواب مثبت است جزئيات آن را شرح دهيد.
حد غرامت را تعيين كنيد. |
||
| 20- اقلام مورد بيمه و حدود غرامت مورد لزوم را به شرح زير مشخص كنيد.
نوع پول: |
||
| بخش يك خسارت مالي | اقلام مورد بيمه | مبالغ مورد بيمه |
| 1- كار موضوع قرارداد(كار دائم و موقت و كليه مصالح مربوطه) | ||
| 1/1- مبلغ قرارداد | ||
| 2/1- مصالح يا اقلام تهيه شده بوسيله صاحبكار
2- لوازم و تجهيزات ساختماني |
||
| 3- ماشين آلات ساختماني
(ليست ماشين آلات يا ارزشهاي تعويضي، ضميمه شود) |
||
| 4- برداشت ضايعات
(تعهد بيمه گر از حد تعيين شده تجاوز نمي كند) |
||
| جمع مبلغ مورد بيمه تحت بخش يك | ||
| خطرات ويژه مورد درخواست
زلزله، آتشفشان، زلزله دريايي |
حدود غرامت |
|
| طوفان، گردباد، سيل، طغيان آب، ريزش | ||
| ساير خطرات | ||
| بخش دو مسئوليت مدني | اقلام مورد بيمه
خسارت بدني براي هر شخص |
حدود غرامت |
| خسارت بدني براي كل اشخاص | ||
| خسارت مالي | ||
| حد كل مسئوليت تحت بخش دو | ||
| بدينوسيله علام مي دارد كليه اظهارات مندرج در اين پاسخنامه و پيشنهاد مقرون به صحت و منطبق با حداكثر اطلاعات و يقين بيمه گزار مي باشد و همچنين موافقت دارد كه اين پرسشنامه اساس صدور بيمه نامه و جزء لاينفك آن قرار گيرد.
بيمه گر فقط در حدود شرايط و مقررات بيمه نامه مسئول است و خارج از آن تعهدي ندارد. بيمه گر متعهد است كليه اطلاعات فوق را محرمانه تقي نمايد.
تاريخ: امضاء
|
||