نمونه قرارداد بیمه تمام خطر مقاطعه کاری
پرسش نامه و پیشنهاد بیمه
تمام خطر مقاطعه کاری
شماره …………………..
| 1- موضوع قرارداد:
چنانچه طرح شامل چند بخش است، بخش یا بخشهای مورد بیمه را مشخص فرمائید. |
||
| 2- محل کار:
کشور استان شهرستان شهر روستا |
||
| 3- صاحبکار:
نشانی: تلفن: |
||
| 4- پیمانکار یا پیمانکاران اصلی:
نشانی: تلفن: |
||
| 5- پیمانکار یا پیمانکاران فرعی:
نشانی: تلفن: |
||
| 6- مهندسین مشاور:
نشانی: تلفن: |
||
| 7- شرح کار مورد قرارداد:
(اطلاع فنی را به تفصیل شرح دهید) – ابعاد(طول، ارتفاع، عمق، دهانه، تعداد طبقات): – پی(روش، حداکثر عمق خاکبرداری): – روش های ساختمانی: – مصالح ساختمانی: |
||
| 8- آیا پیمانکار در این نوع کار یا روشهای ساختمانی تجربه دارد؟ آری ….. نه …… | ||
| 9- بیمه مدت:
تاریخ شروع کار: مدت عملیات ساختمانی ماه تاریخ پایان کار: مدت نگهداری: ماه |
||
| 10- کارهائیکه توسط پیمانکاران فرعی انجام می شود: | ||
| 11- خطرات ویژه:
آتش سوزی، انفجار آری ….. نه …… سیل، طفیان آب آری ….. نه …… ریزش، طوفان، گردباد آری ….. نه …… انفجار مصنوعی(سنگ ترکانی) آری ….. نه …… |
||
| 12- شرایط خاک محل کار
صخره ……… شن…………. ماسه…………. خاک رس………….. خاک دستی انواع دیگر: آیا در نزدیکی محل کار از لحاظ زمین شناسی اشکالی وجود دارد؟ آری ….. نه …… |
||
| 13- سطح آبهای زیرزمینی | ||
| 14- نزدیکترین رودخانه، دریاچه، دریا و غیره: نام……………………. فاصله تا محل کار
سطح آب:…………. پائین ……………….. متوسط ………….. بالاترین سطح آب ثبت شده |
||
| 15- شرایط جوی:
فصل بارندگی از ……………… تا ………………….. حداکثر میزان بارندگی(میلیمتر) در ساعت………… در روز …………….. در ماه ……………… خطر طوفان کم……….. متوسط ……………….. زیاد ………………… |
||
| 16- آیا مایلید در صورت بروز خسارت، هزینه های اضافی مربوط به اضافه کاری، کار در شب و کار هنگام تعطیلات عمومی نیز تحت پوشش قرار گیرد؟ آری ….. نه ……
حد غرامت را تعیین کنید. |
||
| 17- آیا پوشش بیمه ای برای مسئولیت در مقابل اشخاص ثالث مورد نیاز می باشد؟
آری ….. نه …… آیا پیمانکار برای مسئولیت فوق، بیمه نامه جداگانه ای تحصیل کرده است؟ آری ….. نه …… |
||
| 18- در مورد ساختمانهای موجود یا اموال مجاور که ممکن است در اثر عملیات مورد بیمه (از قبیل حفاری، شمع کوبی، ارتعاش و پایین بردن سطح آب زیرزمینی و غیره) دچار خسارت گردند به تفصیل شرح دهید.
|
||
| 19- آیا پوشش بیمه ای برای ساختمانها و بناهای موجود در محل کار یا مجاور آن متعلق یا در اختیار پیمانکار(یا صاحبکار) در مقابل زیان یا خسارت ناشی از عملیات موضوع قرارداد مورد نیاز می باشد؟ آری ….. نه ……
چنانچه جواب مثبت است جزئیات آن را شرح دهید.
حد غرامت را تعیین کنید. |
||
| 20- اقلام مورد بیمه و حدود غرامت مورد لزوم را به شرح زیر مشخص کنید.
نوع پول: |
||
| بخش یک خسارت مالی | اقلام مورد بیمه | مبالغ مورد بیمه |
| 1- کار موضوع قرارداد(کار دائم و موقت و کلیه مصالح مربوطه) | ||
| 1/1- مبلغ قرارداد | ||
| 2/1- مصالح یا اقلام تهیه شده بوسیله صاحبکار
2- لوازم و تجهیزات ساختمانی |
||
| 3- ماشین آلات ساختمانی
(لیست ماشین آلات یا ارزشهای تعویضی، ضمیمه شود) |
||
| 4- برداشت ضایعات
(تعهد بیمه گر از حد تعیین شده تجاوز نمی کند) |
||
| جمع مبلغ مورد بیمه تحت بخش یک | ||
| خطرات ویژه مورد درخواست
زلزله، آتشفشان، زلزله دریایی |
حدود غرامت |
|
| طوفان، گردباد، سیل، طغیان آب، ریزش | ||
| سایر خطرات | ||
| بخش دو مسئولیت مدنی | اقلام مورد بیمه
خسارت بدنی برای هر شخص |
حدود غرامت |
| خسارت بدنی برای کل اشخاص | ||
| خسارت مالی | ||
| حد کل مسئولیت تحت بخش دو | ||
| بدینوسیله علام می دارد کلیه اظهارات مندرج در این پاسخنامه و پیشنهاد مقرون به صحت و منطبق با حداکثر اطلاعات و یقین بیمه گزار می باشد و همچنین موافقت دارد که این پرسشنامه اساس صدور بیمه نامه و جزء لاینفک آن قرار گیرد.
بیمه گر فقط در حدود شرایط و مقررات بیمه نامه مسئول است و خارج از آن تعهدی ندارد. بیمه گر متعهد است کلیه اطلاعات فوق را محرمانه تقی نماید.
تاریخ: امضاء
|
||
Leave a reply