قراردادهاي بيمه درمان گروهي جبران هزينه هاي بيمارستاني و اعمال جراحي

(مستلزم بستري شدن در بيمارستان مازاد بر تعرفه خدمات درماني يا بيمه تامين اجتماعي)

 

تاريخ صدور: ………………………………      تعداد: حدود ……………………………. نفر

تاريخ شروع قرارداد: ……………………      حق بيمه ساليانه: ……………………… ريال

تاريخ انقضاي قرارداد: ………………….

شماره قرارداد: ……………………………..

اين قرارداد بين شركت سهامي بيمه …………………………. بعنوان«بيمه گر» به نشاني تهران  …………………………. و شركت  ……………………… به نشاني تهران  ……………………… به عنوان بيمه گزار با شرايط ذيل و بر اساس قانون و مقررات بيمه در ايران و آئين نامه هاي مصوب شوراي عالي بيمه در نه ماده و دوازده تبصره و در هفت نسخه تنظيم(هر يك از نسخ در حكم واحد مي باشد) منعقد مي گردد.

 

ماده1- بيمه شدگان

بيمه شدگان عبارتند از كليه كاركنان شاغل بيمه گزار و اعضاي خانواده تحت تكفل آنها شامل همسر و فرزندان مشروط بر اينكه اسامي كليه بيمه شدگان قبلا به بيمه گر ارائه شده و به تاييد وي رسيده باشد.

تبصره1: فرزندان ذكور بيمه شدگان تا سن 18 سال تمام در صورت اشتغال به تحصيل تا سن 25 سال و فرزندان اناث تا زمان ازدواج يا اشتغال به كار تحت پوشش اين بيمه مي باشند.

تبصره2: حداقل سن مشمول بيمه براي نوزادان از بدو تولد و حداكثر سن براي هر يك از بيمه شدگان 60 سال بوده و تا پايان 65 سالگي با دريافت 50% حق بيمه و از 65 تا 70 سالگي تمام يا دريافت دو برابر حق بيمه مي توان بيمه شده را تحت پوشش اين بيمه نامه قرارداد.

 

ماده2- موضوع بيمه

1-2) موضوع بيمه عبارت است از جبران هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري و حوادث احتمال مستلزم بستري شدن در بيمارستان، هزينه هاي زايمان(اعم از طبيعي و سزارين) و هزينه هاي پاراكلينيكي بر طبق شرايط اين قرارداد.

2-2) هزينه هاي انتقال بيمار به علت موارد اورژانس جهت درمان از كليه شهرستانها به تهران يا ساير مراكز استانها توسط آمبولانس با تشخيص پزشك معالج و بشرط بستري در بيمارستان مقصد مشمول موضوع بيمه اين قرارداد مي باشد.

 

ماده3- وظايف بيمه گزار

1-3) بيمه گزار موظف است هنگام عقد قرارداد فهرست اسامي بيمه شدگان(تمامي كاركنان) و تعداد افراد تحت تكفل ايشان را بر طبق ماده يك براي بيمه گر ارسال و متعاقبا ظرف مدت سي روز مشخصات بيمه شدگان و افراد تحت تكفل را شامل نام و نام خانوادگي، تاريخ تولد، شماره شناسنامه، نسبت خانوادگي، بطور خوانا و بدون قلم خوردگي جهت بيمه گر ارسال نمايد.

2-3) بيمه گزار موظف است در طول مدت قرارداد فهرست تغييرات افزايشي ناشي از روابط استخدامي(جديد الاستخدام، انتقالي، مامور به خدمت) و همچنين همسر و فرزندان شاغلين كه بعد از شروع قرارداد تحت تكفل كاركنان قرار گرفته اند با ذكر مشخصات بر طبق ماده سوم در هر ماه به بيمه گر اعلام نمايد.

تبصره4: كاركنان فعلي بيمه گزار و اعضاي خانواده تحت تكفل ظرف مدت سي روز از شروع قرارداد مي توانند نسبت به پذيرش پوشش اقدام نمايند و پس از پايان مهلت مقرر افزايش اين گروه كاركنان موكول به ابتداي سال آتي قرارداد مي گردد.

تبصره5: تاريخ موثر براي حذف بيمه شده و تاريخ موثر جهت شروع پوشش(به استثناي نوزادان كه از لحظه تولد داراي پوشش مي باشند) اولين روز سررسيد ماه بعد از وصول تقاضاي كتبي امور اداري بيمه گزار خواهد بود.

3-3) حق بيمه ساليانه هر يك از بيمه شدگان(كاركنان شاغل) و هر يك از افراد تحت تكفل آنان مبلغ  ……………………… ريال بابت جبران هزينه هاي بيمارستاني، زايمان و پاراكلينيكي مي باشد.

4-3) بيمه گزار متعهد است حق بيمه ساليانه قرارداد را در چهار قسط سه ماهه به بيمه گر پرداخت نمايد. بدين ترتيب كه قسط اول را در شروع قرارداد و اقساط بعدي را به فاصله سه ماه به سه ماه در تاريخهاي  ……………………… و  ……………………… و به بيمه گر پرداخت نمايد.

5-3) حق بيمه هر يك از بيمه شدگان در همان ماه و حداكثر ظرف مدت 15 روز مي بايستي در وجه بيمه گر پرداخت گردد در غير اين صورت تعهدات بيمه گر از تاريخ سررسيد حق بيمه پرداخت نشده به حالت تعليق درآمده و هزينه معالجات در زمان تعليق غير قابل پرداخت مي باشد تعهدات بيمه گر از زمان پرداخت حق بيمه شروع و قرارداد از حالت تعليق خارج مي گردد.

تبصره6: به منظور اعتبار قرارداد بيمه گزار مي بايستي اولين قسط حق بيمه را پس از امضاي قرارداد در وجه بيمه گر پرداخت نمايد.

6-3) حق بيمه هاي برگشتي متعلق به تغييرات قرارداد در پايان سال بيمه اي بطور يكجا محاسبه و به بيمه گزار مسترد مي گردد.

7-3) حق بيمه هاي كمتر از يك ماه (كسر ماه) يكماه محاسبه خواهد شد.

 

ماده4- تعهدات بيمه گر

بيمه گر متعهد است در ازاي پرداخت حق بيمه و انجام ساير تعهدات از طرف بيمه گزار هزينه هاي بيمارستاني شامل: اعمال جراحي و ساير هزينه هاي پزشكي هر يك از بيمه شدگان و افراد تحت تكفل آنان را در طول يكسال قرارداد به شرح زير پرداخت نمايد:

1-4) پرداخت كليه هزينه هاي بيمارستاني و اعمال جراحي ملزم به بستري شدن در بيمارستان تا سقف ……………………… ريال براي هر نفر در طول يكسال قرارداد.

2-4) تامين هزينه هاي پاراكلينيكي شامل ام.آر.آي، لاپاراسكوپي، انواع اسكن و سيتي اسكن، انواع سونوگرافي، ماموگرافي، آنژيوگرافي، آندوسكوپي، راديو تراپي و سنگ شكن كليه كه با تاييد پزشك معتمد بيمه گر پرداخت خواهد شد حداكثر تا سقف  ……………………… ريال) جهت هر واحد خانواده در طول يكسال قرار داد.

3-4) تامين مخارج زايمان اعم از طبيعي يا سزارين تا سقف دو ميليون ريال
000/000/2 ريال.

4-4) هزينه هاي پزشكي ناشي از عملكرد مهمات جنگي عمل نكرده(در مناطقي كه در زمان جنگ تحميلي بعنوان مناطق جنگي شناخته شده اند) در زمان صلح و با توجه به ميزان تعهدات مندرج در اين قرارداد مشمول بيمه مي باشد.

5-4) بيمه گر متعهد است ظرف مدت 15 روز از تاريخ دريافت اسناد مثبته كه بتواند بوسيله آنها ميزان غرامت وارده و حدود تعهدات خود را تشخيص دهد نسبت به تسويه غرامت اقدام نمايد.

تبصره8: در صورتي كه حق العمل جراحي در صورتحساب اصلي بيمارستان قيد نشده باشد حداكثر تعهد شركت ضوابط بيمارستاني است كه عمل جراحي در آن انجام پذيرفته است.

تبصره9: اسناد مثبته عبارت است از اصل صورتحساب هزينه هاي پزشكي(در موارد پرداخت مستقيم) و يا فتوكپي هزينه هاي پزشكي كه به تاييد سازمان خدمات درماني يا تامين اجتماعي رسيده باشد و به انضمام فتوكپي چك مربوطه و همچنين فتوكپي شناسنامه بيمه شده.

تبصره10- مدارك پزشكي مي بايستي منضم به نامه اي با امضاي مسئول معرفي شده از جانب بيمه گزار باشد.

تبصره11: در صورتيكه امكان تاييد كپي اسناد توسط سازمان خدمات درماني يا تامين اجتماعي ميسر نبود، اصل و فتوكپي اسناد به بيمه گر ارائه خواهد شد و بيمه گر پس از مطابقت اصل و فتوكپي، اصل اسناد را جهت ارائه به سازمانهاي مذكور به نماينده بيمه گزار مسترد مي نمايد.

6-4) پرداخت هزينه انتقال بيماران در موارد اوزژانس بر اساس بند 2 ماده 2 اين قرارداد حداكثر تا 10% سقف هزينه هاي قابل پرداخت در بند 1-4 مي باشد.

 

ماده5- تعريف اصل حسن نيت

بيمه گزار و بيمه شده مكلفند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش بيمه گر كليه اطلاعات راجع به موضوع بيمه را در اختيار بيمه گر قرار دهند.

تبصره12: چنانچه معلوم شود هر يك از بيمه شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر عمدا از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده باشد قرارداد بيمه نسبت به وي باطل است.

 

ماده6- دوران انتظار

دوره انتظار صرفا براي هزينه هاي زايمان به مدت 9 ماه از تاريخ شروع پوشش بيمه براي هر يك از بيمه شدگان مي باشد و بيمه گر تعهدي نسبت به پرداخت هزينه زايماني كه در طول 9 ماه اول پوشش بيمه اي رخ داده است نخواهد داشت.

 

ماده7- بيمه گزار متعهد است نسبت به پوشش كليه كاركنان فعلي شركت …………… و اعضاي خانواده تحت تكفل آنان ظرف مدت سي روز از شروع قرارداد اقدام نمايد و پس از پايان مهلت مقرر، پوشش كاركنان و اعضاي خانواده آنان كه از قلم افتاده اند موكول به ابتداي سال آتي قرارداد مي گردد.

2-7) در صورت فوت هر يك از كاركنان شاغل بيمه شده مفاد اين قرارداد براي اعضاي خانواده متوفي بشرط پرداخت حق بيمه متعلقه تا پايان قرارداد حداكثر براي مدت يكسال به حال و قوت خود باقي است.

3-7) در صورتي كه بيمه شدگان هزينه هاي خود را مستقيما از بيمه گر(بيمه ………) درخواست نمايند معادل 20درصد از كل هزينه بعنوان فرانشيز به عهده بيمه شده خواهد بود.

4-7) حق تحقيق در مورد چگونگي درمان و معالجات و بررسي نسخ براي بيمه گر باقي است.

5-7) دركليه مواردي كه در اين قرارداد ذكر نشده بر طبق شرايط عمومي بيمه نامه گروهي هزينه هاي بيمارستاني مصوبه شوراي عالي بيمه و قوانين جاري مملكت عمل خواهد شد.

6-7) هر گونه تغييري در شرايط اين قرارداد با توافق طرفين و بوسيله صدور برگ الحاقي كه جزء قرارداد مي باشد انجام خواهد پذيرفت.

 

ماده8- استثنائات

هزينه هاي بيمارستاني و جراحي در موارد زير از شمول تعهد بيمه گر خارج مي باشد.

1-8) اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي گيرد، مگر اينكه ناشي از حادثه واقع در زمان قرارداد باشد.

2-8) سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك.

3-8) بیماریهای روانی مگر اینکه ناشی از حادثه باشد.

4-8) ترك اعتياد.

5-8) خودكشي، قتل، جنايت.

6-8) حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله، آتشفشان.

7-8) جنگ و شورش و اغتشاش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات انتظامي و نظامي به استثناي موارد مندرج در بند 4 ماده چهارم.

8-8) فعل و انفعالات هسته اي.

9-8) اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري و به تشخيص پزشك معالج.

10-8) دندانپزشكي مگر جراحي فك، لثه كه ناشي از حادثه واقع در زمان قرارداد باشد.

11-8) هزينه زايمان، فرزند سوم و بعد از آن.

12-8) از بين بردن عيوب و نواقص مادرزادي كه قبل از انعقاد اين قرارداد مشخص بوده و بيمه گزار از آن مطلع شده باشد.

13-8) هر نوع عمل جراحي به منظور انكسار ديد چشم.

14-8) هزينه هاي مربوط به تهيه لوازم آرايشي و متفرقه در بيمارستان از قبيل شير خشك، صابون، شامپو، خمير دندان، جوراب واريس، شكم بند، عينك، سمعك.

15-8) كليه هزينه هاي پزشكي مربوط به چكاپ مگر بنا به ضرورت و تشخيص صريح پزشك معالج و تاييد معتمد بيمه گر.

16-8) كليه هزينه هاي تهيه اعضاي مصنوعي براي جبران نواقص و ناراحتيهاي جسمي بدن.

 

ماده9- مدت قرارداد:

مدت اين قرارداد يكسال تمام شمسي است كه از ساعت صفر بامداد روز ……. شروع و درساعت صفر بامداد…………. منقضي مي گردد و در صورتيكه هر يك از طرفين به مدت يكماه قبل از پايان قرارداد نظر خود را مبني بر فسخ و يا تجديد در شرايط قرارداد اعلام ننمايد اين قرارداد خود به خود توسط الحاقيه تمديد خواهد شد.