بسمه تعالي

قرارداد بيمه تكميلي درمان وكلاء و كارشناسان

• بيمه شدگان:

عبارتند از وكلاء و كارشناساني كه از مركز مذكور پروانه فعاليت كسب مي نمايند و همچنين كاركنان شاغل بيمه  گذار به همراه كليه افراد خانواده ( شامل: همسر ، فرزندان و افراد تحت تكفل) كه از طرف بيمه  گذار بعنوان بيمه شده معرفي مي شوند.

تبصره 1) خانواده: منظور از خانواده عبارتست از بيمه شده اصلي بعنوان سرپرست خانواده ، همسر يا همسران دائمي ، فرزندان و پدر و مادر آنان و هر فرد ديگري كه قانوناً (با ارائه مدارك مستند از سوي مراجع قضايي) تحت تكفل بيمه شده اصلي قرار گرفته باشد.

تبصره 2) فرزندان و همسر كاركنان زن مي توانند به صورت يكجا و همزمان با پوشش بيمه اي بيمه شده اصلي تحت پوشش قرار گيرند.

تبصره 3) والدين غيرتحت تكفل بيمه شده اصلي به صورت يكجا و همزمان با پوشش بيمه اي بيمه شده اصلي مي توانند با افزايش 10% فرانشيز تحت پوشش قرار گيرند.

تبصره 4) شرط سني بيمه شدگان:

الف) فرزندان پسر تا زمان ازدواج بيمه هستند.

ب) فرزندان دختر تا سن ازدواج بيمه هستند.

ج) فرزندان دختر مطلقه تا زمان رجوع و يا ازدواج مجدد به شرط عدم اشتغال بيمه مي باشند.

د) نوزادان به محض تولد مشروط به ارسال مدارك ظرف مدت 60 روز تحت پوشش قرار مي گيرند.

• فرانشيز:

منظور از فرانشيز درصد معيني از هزينه هاي درماني مشمول تعهدات اين قرارداد مي باشد كه تامين آن بعهده بيمه شده مي باشد.

تبصره) در صورتيكه بيمه شدگان بنا به عللي مايل به استفاده از سهم خسارت درمان بيمه گر اوليه (سازمان بيمه خدمات درماني ، تامين اجتماعي و … ) نباشند و يا بيمه گر اوليه از پرداخت هزينه ها به هر دليلي خودداري نمايد ، ‌هزينه هاي مورد تعهد مندرج در ماده 5 قرارداد و تبصره هاي آن با ارائه اصل مدارك پس از كسر 30 درصد فرانشيز از هزينه هاي قابل پرداخت محاسبه خواهد شد.

• موضوع قرارداد بيمه:

عبارتست از جبران هزينه هاي پزشكي و اعمال جراحي ناشي از بيماري و حوادث مشمول بيمه مازاد بر بيمه خدمات درماني ، بيمه تامين اجتماعي و يا هر نوع بيمه گر اول بر طبق شرايط مقرر در اين قرارداد.

تبصره 1) بيماري: عبارتست از هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك.

تبصره2) حادثه: عبارتست از هرگونه واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده بروز كرده و باعث وارد آمدن صدمه  جسمي به بيمه شده گردد.

• اصل حسن نيت:

بيمه گذار و بيمه شده مكلفند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهاي بيمه گر كليه اطلاعات راجع به موضوع بيمه را در اختيار بيمه گر قرار دهند ، چنانچه ثابت شود هر يك از بيمه شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر عمداً از اظهار مطالبي خودداري نموده و يا با اظهارات كاذب و خلاف واقع و ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود نموده باشد. در اينصورت قرارداد بيمه نسبت به وي و ساير اعضاء خانواده باطل و از درجه اعتبار ساقط است و بيمه گر مي تواند وجوهي را كه بابت هزينه هاي درماني به بيمه شده يا بيمه شدگان وابسته پرداخت نموده ، علاوه بر بدهي حق بيمه آنان مطالب نمايد.

• نحوه ثبت نام بيمه شدگان:

افراد داوطلب براي ثبت نام بيمه درمان تكميلي ، با مراجعه به پايگاه ثبت نام اينترنتي بيمه معلم مي توانند مشخصات خود و افرادي را كه بر اساس ماده 3 مجاز به تحت پوشش قرار گرفتن مي باشند تكميل نموده و حق بيمه را با توجه به تعداد افراد بيمه شده به صورت 6 ماهه يا يكجا به صورت اينترنتي پرداخت نمايند.

تبصره1) افرادي كه در طول مدت قرارداد مي توانند به اعداد بيمه شدگان اضافه شوند عبارتند از افراد جديد كه پروانه وكالت يا كارشناسي گرفته اند و كارمندان جديدالاستخدام بيمه گذار (منوط به اعلام بيمه گذار حداكثر ظرف مدت يكماه از تاريخ استخدام يا كسب مجوز) ، ازدواج ، تولد و يا كليه افرادي كه پس از شروع بيمه ، تحت تكفل بيمه شده اصلي قرار مي گيرند.

تبصره2) شروع پوشش بيمه اي بيمه شدگان جديد و همسر (بيمه شدگاني كه در طول مدت قرارداد ازدواج مي نمايند) ، با رعايت ضرب الاجل تعيين شده ، اولين روز ماه بعد از ثبت نام بيمه شده جديد و در مورد نوزادان از بدو تولد مي باشند. در مورد حذف
بيمه شدگان زمان موثر همان تاريخ قطع همكاري بيمه شده با بيمه گذار مي باشد. حق بيمه برگشتي (مشروط به عدم دريافت خسارت) از تاريخ قطع همكاري محاسبه خواهد شد.

• حق بيمه:

سرانه حق بيمه ماهانه هر يك از بيمه شدگان مبلغ 000/60 ريال تعيين مي گردد.

تبصره 1) ترتيب و مهلت پرداخت حق بيمه:

شروع پوشش بيمه اي بيمه شدگان منوط به پرداخت حداقل بيمه شش ماهه اول توسط بيمه شده اصلي به همراه افراد تحت تكفل به صورت اينترنتي و پرداخت حق بيمه 6 ماهه دوم 5 ماه بعد از تاريخ شروع قرارداد به صورت اينترنتي مي باشد.

تبصره2) عدم پرداخت حق بيمه حداكثر 15 روز پس از سررسيدهاي تعيين شده به ترتيبي كه در تبصره 1 پيش بيني شده موجب تعليق قرارداد براي بيمه شدگاني كه حق بيمه را پرداخت نكرده اند خواهد شد ، به طوري كه بيمه گر در زمان تعليق هيچگونه تعهدي نسبت به جبران خسارت وارده به بيمه شدگاني كه حق بيمه را پرداخت نكرده اند ندارد و بروز هرگونه مشكلي بعهده بيمه گذار خواهد بود. بديهي است به محض پرداخت حق بيمه هاي معوق، قرارداد با صدور الحاقي رفع تعليق و مجدداً به حالت اول باز مي گردد و
بيمه گر متعهد جبران هزينه هاي زمان تعليق خواهد بود.

تبصره 3) حق بيمه بيمه شدگان به دليل اعلام انصراف آنها از ادامه قرارداد قابل برگشت  نمي باشد.

• بيمه شدگان بايد هزينه هاي درماني موضوع اين قرارداد را در صورت عدم استفاده از معرفي نامه شخصاً پرداخت نموده و تصوير اسناد و مدارك و صورتحساب بيمارستان را كه به تائيد مركز بررسي اسناد بيمه سازمان خدمات درماني يا سازمان تامين اجتماعي و يا ساير سازمانهاي بيمه گر اوليه رسيده باشد را به ضميمه تصوير چك دريافتي و تصوير شناسنامه و دفترچه بيمه (بيمه شده اصلي و بيمار) و كارت درماني بيمه گران جهت دريافت مازاد خسارت طبق مفاد قرارداد به بيمه گر تسليم نمايد و در مواردي كه بيمه گر اوليه از پرداخت هزينه هاي مورد تعهد خودداري نمايد هزينه ها با ارائه اصل مدارك محاسبه و پس از كسر فرانشيز با رعايت ساير مفاد قرارداد پرداخت خواهد شد.

• حدود تعهدات بيمه گر:

بيمه گر متعهد است در ازاء انجام وظايف و تعهدات بيمه گذار مازاد هزينه هاي پزشكي موضوع اين قرارداد را براي يكسال بيمه اي بشرح زير جبران نمايد:

پوشش اضافي :

• مجموع تعهدات ساليانه بيمه گر در مورد بندهاي 2 و 8 براي هر يك از بيمه شدگان مبلغ 000/000/50 ريال و حداكثر تعهد بيمه گر در خصوص بند 1 با احتساب بند 2 مبلغ 000/000/100 ريال و تعهد بندهاي 3 ، 4 ، 5 و 6
  به صورت مستقل در نظر گرفته مي شود.

• بيمه گر متعهد است كه به محض دريافت كليه اسناد و مدارك مثبته حداكثر ظرف مدت 15 روز نسبت به رسيدگي و تسويه هزينه هاي مربوط به بيمه شده طبق مفاد قرارداد اقدام نمايد.
• تعهدات بيمه گر در مورد بيماراني كه با معرفي كتبي بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد بيمه گر استفاده مي نمايند برابر صورتحساب هاي مراكز فوق مورد رسيدگي و تسويه قرار مي گيرد و در صورتيكه بيمه شدگان مستقيماً و بدون اخذ معرفي نامه به مراكز طرف قرارداد و يا مراكز درماني غيرطرف قرارداد مراجعه نمايند در اين صورت هزينه هاي درماني حداكثر
  بر اساس درجه بندي بيمارستان هاي همطراز طرف قرارداد با بيمه گر و رعايت آئين نامه هاي بيمه مركزي محاسبه و
  قابل پرداخت خواهد بود.
• هزينه هاي درماني موضوع اين قرارداد كه در تعهد بيمه گر مي باشد با احتساب مبالغ دريافتي از محل بيمه سازمان خدمات درماني كاركنان دولت ، سازمان تامين اجتماعي ، و ساير شركتها و سازمان هاي بيمه اي نمي تواند از صددرصد هزينه هاي انجام شده تجاوز نمايد به عبارت ديگر هزينه هاي مورد قبول بيمه گر مازاد بر مبالغ دريافت شده از سازمان ها و شركت هاي مذكور در اين تبصره طبق مفاد قرارداد مي باشد.
• بيمه گر مي تواند مدارك ارائه شده از طرف بيمه گذار و يا بيمه شده را بررسي و در مورد چگونگي درمان و معالجه وي تحقيق نمايد.
• هزينه هاي بيمارستاني بيمه شدگاني كه بعلت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تائيد بيمه گر به خارج اعزام مي شوند يا به هنگام مسافرت به خارج از كشور به دليل فوريت هاي پزشكي نياز به معالجه پيدا مي كنند و در صورت تائيد صورتحساب آن توسط سفارت جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوطه تا سقف تعهد هزينه هاي بيمارستاني و اعمال جراحي مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد ، در غير اينصورت هزينه هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه گر محاسبه و پرداخت مي شود. ميزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان و يا زمان پرداخت خسارت هر كدام كمتر باشد محاسبه خواهد شد.
  • استثنائات:

موارد زير از شمول تعهدات بيمه گر خارج مي باشد:

1. افرادي كه در هنگام انعقاد قرارداد از كار افتاده كامل و دائم باشند.
2. اشخاصي كه در زمان انعقاد قرارداد مجنون باشند.
3. عيوب مادرزادي كه قبل از انعقاد قرارداد بيمه ، مشخص بوده و بيمه گذار از آن مطلع شده باشد.
4. اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي گردد مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث تحت پوشش در طي مدت قرارداد باشد.
5. سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك معالج و پزشك معتمد بيمه گر.
6. حوادث و بيماري هاي ناشي از جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، آشوب ، اعتصاب ، قيام ، كودتا ، حكومت نظامي و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.
7. حوادث طبيعي مانند سيل ، زلزله و آتشفشان.
8. فعل و انفعالات هسته اي ، ميكروبي و شيميايي ناشي از جنگ.
9. هزينه هاي مربوط به تهيه لوازم آرايشي ، بهداشتي و متفرقه در بيمارستان از قبيل شير خشك ، صابون ، شامپو ، خميردندان ، جوراب واريس ، شكم بند ، عينك و نظاير آن.
10. بيماري هاي واگيردار (اپيدمي)
11. هزينه تعهد اعضاء مصنوعي بدن براي جبران نواقص و ناراحتي هاي جسمي مگر ناشي از حادثه باشد.
12. به كار بردن لنز مگر توأم با عمل جراحي چشم نظير آب مرواريد باشد.
13. دندانپزشكي و جراحي لثه.
14. ترك اعتياد.
15. اتاق خصوصي (يك نفره)و هزينه همراه مگر براي فرزندان زير 5 سال و افراد بالاي 70 سال (در صورتيكه بيمه شدگان از اتاق خصوصي استفاده نمايند هزينه ها بر اساس اتاق دو تخته پرداخت مي گردد.)
16. هزينه چك آپ.
17. جنون و بطور كلي بيماريهايي كه شخص بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد.
18. خودكشي ، قتل و جنايت.
19. زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر.
20. درمان بيماري ايدز.
21. جراحي فك مگر ناشي از آنكه بعلت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
22. هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني.
23. عقيم سازي مگر آنكه جنبه درماني داشته باشد.

• بيمه شدگان در انتخاب پزشك و بيمارستان هاي مجاز كشور مختار بوده و به يكي از دو صورت ذيل عمل خواهند نمود.

الف) بيمه شدگان در صورت تمايل به استفاده از بيمارستان هاي طرف قرارداد با كارت معتبر بيمه مكمل درمان به هر يك از شعب شركت بيمه معلم يا مراكز طرف قرارداد مراجعه و معرفي نامه لازم جهت استفاده از بيمارستان را دريافت دارند.

ب) بيمه شدگان در استفاده از بيمارستان هاي غيرطرف قرارداد نيز آزاد بوده و پس از پرداخت هزينه ها و ارائه اسناد ، مازاد هزينه ها طبق مفاد قرارداد بر اساس درجه بندي بيمارستان هاي طرف قرارداد با بيمه قابل پرداخت خواهد شد.

• حداكثر مهلت تحويل اسناد هزينه هاي درماني موضوع اين قرارداد به بيمه گر 6 ماه از تاريخ انجام هزينه هاي مربوطه
  مي باشد. بديهي است بعد از انقضاء اين مدت بيمه گر هيچگونه تعهدي نسبت به پرداخت خسارت در قبال مدارك ارائه شده نخواهد داشت.